Хронический эндометрит как причина неудач ЭКО

А.А. ФЕОКТИСТОВ, к.м.н., врач-репродуктолог отделения ЭКО клиники «Мать и Дитя» Немного о физиологии В работе каждого врача, занимающегося вспомогательными репродуктивными технологиями, есть моменты, когда приходится объяснять пациентке или супружеской паре причину неудач ЭКО. Одной из наиболее частых причин неудачной программы является состояние эндометрия - внутренней оболочки матки, куда происходит перенос эмбриона, дальнейшее его развитие, и . В нашей статье речь пойдет о хроническом эндометрите.

А.А. ФЕОКТИСТОВ, к.м.н., «Мать и Дитя»

Немного о физиологии

Эндометрий — (лат. endometrium) - внутренняя слизистая оболочка тела матки, выстилающая полость матки. Клетки, из которых состоит эндометрий гормонально зависимые, и изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Сам эндометрий состоит из двух слоев - первого функционального, состоящего из клеток, которые меняются в течение цикла и отторгаются с каждой менструацией. Второй слой – базальный – постоянный, это «скамейка запасных». Этот слой содержит клетки, которые идут на смену друг друга, формируя затем функциональный слой. Функции эндометрия заключаются в создании условий, оптимальных для эмбриона в матке. Во время беременности в эндометрии возрастает число желёз и кровеносных сосудов. Определение понятия Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Именно к ней должен прикрепиться эмбрион после переноса. Но пострадавшая в результате воспаления слизистая может быть просто невосприимчивой к попыткам зародыша. Основной является воспалительные заболевания. В норме полость матки стерильна, т.е. в ней полностью отсутствуют микроорганизмы. Однако если во влагалище развивается воспалительный процесс, вызываемый чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, то эти микроорганизмы могут попасть в полость матки, а затем в маточные трубы и брюшную полость и вызвать воспалительный процесс. Воспаление – это универсальная защитная реакция организма. Его результатам является активация иммунной системы, которая направлена на подавление и уничтожение микроба. Однако в тканях, чаще всего после воспаления формируется плотная соединительная ткань, которая приводит к нарушению кровоснабжения тканей. Одним из самых неприятных моментов является тот факт, что воспалительный процесс может переходить из острой стадии в хроническую. Причиной этого может быть неадекватное лечение, бесконтрольное использование антибиотиков, несоблюдение предписаний врача и т.д. Клиническая картина К сожалению, хронический эндометрит чаще всего себя никак не проявляет. Подозревать наличие эндометрита можно у женщин, перенесших воспаление придатков и предъявляющих жалобы на бесплодие или самопроизвольные выкидыша на малых сроках беременности. Чаще всего, инфекция переходит в хроническое – «спящее» состояние. И может обостряться из-за неблагоприятных факторов внешней среды или общего здоровья, при развитии иммунодефицитного состояние, в том числе при проведении и наступившей после него беременности. Выявление заболевания возможно - слизистая оболочка матки изменена, местами утолщена, а в полости видно наличие жидкости. Кроме того, проводят , на которой изменения слизистой видны воочию. Однако подтвердить или опровергнуть наличие хронического эндометрита можно только, проведя гистологическое исследование.

Почему не происходит имплантация?

Дело в том, что при хроническом воспалении в базальном слое эндометрия находятся клетки, которые вырабатывают биологически активные вещества, препятствующие имплантации. Иногда бывает, что беременность наступает, но прерывается на очень раннем сроке, вследствие обострения воспалительного процесса.

Как лечить хронический эндометрит?

Для лечения воспаления применяют антибиотики. Конечно, терапию проводят комплексно, с использованием иммуностимулирующих препаратов, физиотерапии. В курсе лечения также нередко также проводят и коррекцию менструального цикла, поскольку эндометрит может приводить к недостаточности лютеиновой фазы. Если после проведенного лечения не остается последствий в виде рубчиков на слизистой матки, то шансы на зачатие значительно повышаются. После проведенного лечения женщина может беременеть примерно через 2-4 цикла. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить в . При проведении ЭКО хронический эндометрит проявляется в отсутствии беременности после пересадки эмбрионов высокого класса: им просто не к чему прикрепиться, измененная слизистая отторгает их. Поэтому в обязательном порядке проводятся исследования по выявлению эндометрита и лечению заболевания. Это повышает шансы на успех программы ЭКО.

К сожалению, большой процент неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) происходят по причине неполноценности эндометрия, такие изменения зачастую происходят на фоне хронического эндометрита.

Таким образом, из-за хронического воспалительного процесса происходят патологические изменения в слизистом слое матки, нарушается субэндометриальный кровоток, за счет чего эндометрий не соответствуем дню менструального цикла. Имеют место иммунологические и морфологические изменения, ведущие к несостоятельности функционального слоя, что соответственно, препятствует благополучной имплантации эмбриона.

Перед программой ЭКО, особенно после неудачных циклов, женщинам назначается комплексное обследование, на основании которого проводится подготовительная терапия к новому циклу экстракорпорального оплодотворения.

ЭКО при хроническом эндометрите эффективно в том случае, если не нарушена структура и рецептивность эндометрия.

Подготовка к ЭКО при хроническом эндометрите

Хронический эндометрит и ЭКО не являются противоположными понятиями, и если грамотно отнестись к подготовке, то цикл может увенчаться успехом. Предварительные мероприятия перед программой вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) могут занять достаточно длительное время в течение нескольких циклов, оно может состоять из дополнительных обследований и терапии, за счет которой восстанавливаются нормальные функции и восприимчивость эндометрия. При обследовании очень важно определить возбудителя патологического процесса в слизистом слое, если такового уже нет, назначаются восстановительные процедуры, направленные на регенерацию тканей и нормальное функционирование кровотока.

Перед протоколом ЭКО иногда целесообразно произвести гистероскопию с биобсией эндометрия, чтобы подтвердить наличие нарушения его структуры и степени выраженности заболевания.

Очень важно до протокола диагностировать и подлечить хронический эндометрит, и ЭКО в этом случае может принести желаемый результат.

Вся подготовка перед экстракорпоральным оплодотворение состоит в том, чтобы добиться адекватного строения и функциональности слизистого слоя матки.

Продолжительность лечения эндометрита и подготовка эндометрия, целиком зависит от особенностей организма и степени патологических изменений в слизистом слое матки. Порой, подготовка перед экстракорпоральных оплодотворением женщин с хронических эндометритом может длится несколько циклов.

Врач расписывает индивидуальную программу подготовки с учетом особенностей и степени заболевания для каждой пациентки.

В подготовке к ЭКО хорошо зарекомендовали себя внутриматочные инстилляции с содержанием трофических смесей, внутриматочные инъекции. За счет, проникновения в очаг патологического процесса лекарственных средств, происходит скорая регенерация и восстановление поврежденных тканей.

С успехом используются мероприятия для улучшения кровотока в малом тазу, к ним относится: физиотерапия, гинекологический массаж, парафинотерапия. Физиопроцедуры могут сочетаться с использованием лечебных грязей.

В комплексе с восстановительной терапией применяются витамины и антигипоксанты. При подготовке к ЭКО женщин с хроническим эндометритом так же полезно курортное лечение.

Признаком положительной динамики после подготовительной терапии является нормализация менструального цикла и исчезновение дискомфорта в малом тазу.

Эндометрит — это заболевание, характерное для женщин репродуктивного возраста, проявляющееся воспалением слизистой оболочки матки — эндометрия. Среди его причин — нарушение баланса микрофлоры внутренних половых органов, использование внутриматочных контрацептивов и отсутствие нормальной реабилитации после сложных родов. Почти в половине случаев эндометрит протекает бессимптомно, поэтому женщина упускает момент перехода болезни в хроническую форму.

Эффективность метода

Часто классифицируют как причину бесплодия, но, если выразиться более точно, это скорее причина хронического невынашивания беременности. Воспаление слизистой оболочки матки не нарушает функции яичников, и яйцеклетки вырабатываются согласно нормальному циклу. Препятствие возникает на этапе имплантации оплодотворенной клетки в стенку матки: измененная слизистая не позволяет эмбриону прикрепиться, и беременность не наступает.

В этом случае экстракорпоральное оплодотворение имеет благоприятный прогноз, но при условии предварительного лечения эндометрита. Без приведения слизистой оболочки матки в нормальное функциональное состояние процедура ЭКО будет практически бесполезной: даже если эмбрион сможет прикрепиться, вероятность выкидыша на ранних сроках достаточно высока.

Лечение заболевания перед ЭКО

Лечение хронического эндометрита назначается в зависимости от формы заболевания, его этиологии и общего состояния здоровья женщины. Выделяют 3 варианта этой патологии:

1. Гипертрофический эндометрит — воспаление слизистой оболочки с ее утолщением.
2. Атрофический — эндометрий истончается, железы становятся неактивными.
3. Кистозный — разрастание фиброзной ткани, сдавливающий железы, вследствие чего их секрет сгущается и образуются кисты.

Чтобы получить точную клиническую картину, врач, помимо прочих анализов, может назначить гистероскопию. Это диагностический метод, заключающийся в визуальном осмотре влагалища, шейки матки и ее полости с помощью гистероскопа. Оптический датчик этого прибора вводится непосредственно в орган и передает изображение на экран, позволяя врачу оценить ситуацию и поставить точный диагноз. От этого будет зависеть тактика дальнейшего лечения.

Если эндометрит имеет инфекционную природу, назначается антибактериальная терапия. Препараты подбираются на основании результатов анализов и с учетом чувствительности к антибиотикам. Противовирусное лечение проводится, когда по результатам обследования бактерий в эндометрии не обнаружено, но воспалительный процесс продолжается. В этом случае нужны меры по восстановлению местного и общего иммунитета.

Если анализ на гормоны показывает снижение уровня прогестерона, это может способствовать переходу любого воспаления эндометрия в хронический процесс. Здесь потребуется курс гормонального лечения.

При выявлении проблем с кровообращением в сосудах маточного эпителия назначается метаболическая терапия: курс препаратов, снижающих тромбообразование (капельницы с Актовегином). Они улучшают кровоснабжение и клеточное питание тканей матки, что благоприятно сказывается на состоянии эндометрия.

Подготовка к процедуре

Глубокое и всестороннее обследование женского организма перед процедурой ЭКО — важнейший этап подготовки. Помимо эндометрита и других проблем непосредственно с маткой, любые выявленные отклонения в здоровье женщины должны быть скорректированы, все обнаруженные болезни — вылечены. Только после этого можно ожидать удачного исхода процедуры.

Первый шаг — анализы крови на антитела к TORCH-инфекциям: краснуху, цитомегаловирусу, герпесу, токсоплазмозу и т. п. Особенность этих болезней в том, что после первого же эпизода женщина приобретает пожизненный иммунитет к возбудителю, но, если первичное заражение происходит во время беременности, это чревато опасными осложнениями для плода. Анализ показывает, с какими из этих инфекций женщина уже сталкивалась, а каких есть основания опасаться. Кроме того, кровь исследуют на ВИЧ-инфекции, гепатиты В и С, сифилис.

После этого проводятся исследования микрофлоры половых органов: мазок из влагалища, бактериологический посев из шеечного канала, уретры и влагалища, цитологическое исследование цервикального эпителия. В начале цикла проводят УЗИ матки, труб и яичников.

Следующий шаг — анализ крови на гормоны: мужские, женские, щитовидной железы. Сдается в дни, обозначенные врачом исходя из менструального календаря женщины. Дополнительно кровь проверяют на свертываемость.

Если какой-то из анализов показывает неудовлетворительный результат, назначается терапия, приводящая в норму тот или иной показатель: лечение от инфекций, курс гормонов при нарушениях работы эндокринной системы и т. д.

Если же все результаты в норме, врач приступает к выбору протокола экстракорпорального оплодотворения: нужна ли стимуляция выработки яйцеклеток или процедуру можно провести в естественном цикле. Стимуляция (если она нужна) — это последний этап подготовки, после него делают пункцию яйцеклеток и начинают оплодотворение.

Противопоказания

В числе противопоказаний к проведению ЭКО состояния, которые невозможно компенсировать или вылечить, чтобы можно было надеяться на удачный исход процедуры. Среди них:

Некоторые противопоказания можно считать временными: например, доброкачественные новообразования в матке можно удалить, а острые воспаления — вылечить, и если все пройдет удачно, то женщина сможет пройти ЭКО и выносить ребенка. При наличии же постоянных противопоказаний (т. е. не подлежащих коррекции) проводить процедуру не рекомендуется, т. к. существует риск ухудшения состояния здоровья женщины как в процессе подготовки и оплодотворения, так и во время беременности и родов.

Хронический эндометрит и ЭКО

Неудачные попытки ЭКО – огромный стресс для семейной пары и для .

Успех при экстракорпоральном оплодотворении зависит от многих факторов: отсутствия патологии матки, соматического состояния и , состояния эндометрия, выбранного , и .

• ЭКО и хр. эндометрит
• Что это такое?
• Статистика хронического эндометрита в протоколах экстракорпорального оплодотворения
• Признаки заболевания
• Обследование при хроническом эндометрите при ЭКО
• Лечение хронического эндометрита
• Шансы на беременность

ЭКО и хронический эндометрит

К сожалению, ЭКО при хроническом эндометрите (не леченом) часто оказывается нерезультативными. Но нет единого мнения ученых о влиянии хронического эндометрита на ЭКО. Существуют приверженцы теории, что слизистая матки не влияет на имплантацию, так как регистрируется много случаев внематочной беременности. А в органах на брюшине, яичниках или шейке матки, трубах эндометрия нет, но эмбрион на этих органах может прикрепиться и развиваться некоторое время.

На практике в научных исследованиях доказано, что хронический эндометрит влияет на исход ЭКО и требует лечения.

Характеристики эндометрия для успешной имплантации и развития беременности:

• Способность к имплантации – иными словами восприимчивость к эмбриону или рецептивность. При хроническом эндометрите в программе ЭКО часто наблюдается нарушение рецептивности в период , что является крайне неблагоприятным фактором для наступления беременности.
• Окно имплантации в норме открывается сна 6-8 день после овуляции или пункции фолликулов. Это 19-22 день менструального цикла. Только в этот период рецептивность увеличивается и к стенке матки.

Что такое хронический эндометрит?

Диагноз может быть поставлен после верификации – проведения гистоиммунохимии в пролиферативную фазу роста эндометрия – детального изучения ткани эндометрия под микроскопом и обнаружения признаков воспаления, в том числе, иммунологического воспаления.

Статистика хронического эндометрита в ЭКО

В 80-90% случаев заболевание обнаруживают у женщин репродуктивного возраста. В среднем их возраст — 36 лет. ХЭ – хронический эндометрит – диагностируется у 66% пациенток с .

Наиболее частым инфекционным агентом, приводящий к хроническому воспалению, является кишечная палочка, энтерококк, микоплазма и уреаплазма.

Эффективность лечения бесплодия повышается лишь в тех случаях, когда терапия приводит к восстановлению гистологических и гистероскопических характеристик эндометрия.

Какие признаки хронического эндометрита?

Для заболевания характерны такие проявления:

• кровянистые выделения между месячными выделениями;
• обильные полнокровные месячные;
• маточные кровотечения ациклического характера;
• болезненный половой акт – диспареуния;
• боли в области органов малого таза;
• преждевременные роды.

Развитию заболевания способствуют:

• любые внутриматочные вмешательства;
• аборты;
• инфекционные воспалительные осложнения после беременности, родов;
• воспалительные заболевания органов полового тракта;
• заболевания мочевыделительной системы;
• хронический сальпингоофорит;
• патологии матки – , и и шейки матки.

Обследования при хроническом эндометрите при ЭКО

На первом месте из методов обследования стоит (с последующим анализом – гистологическим исследованием). С ее помощью проводится визуальный осмотр оптическим прибором и забор материала для гистоиммунохимии эндометрия. На втором – УЗИ половых органов, которое проводится на 5-7 день МЦ или 17-23 день. Микробиологическое исследование соскоба эндометрия на присутствие инфекции с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с целью дальнейшего лечения на третьем.

Признаки хронического эндометрита на трансабдоминальном УЗИ (через переднюю брюшную стенку):

• Полость матки расширена до 4-7 мм. В норме в начале цикла ее стенки сомкнуты.
• Присутствуют участки повышенной эхогенности в зоне срединного М-эха.
• Визуализация участков фиброза, кальциноза и склероза в виде гиперэхогенных структур диаметром 1-2 мм.
• Истончение М-эха во второй половине МЦ.
• При проведении трансвагинальной эхографии (УЗИ влагалищным датчиком) выявляют неоднородность структуры эндометрия, отсутствие трехслойности эндометрия, которая должна быть во время открытого имплантационного окна и гиперэхогенные включения в базальном слое слизистой матки.

Гистероскопические признаки хронического эндометрита:

• микрополипы или полипы длинной 1-2 мм;
• отек стромы;
• локальная или диффузная гиперемия.

Иммуногистохимические маркеры в строме эндометрия при хроническом эндометрите:

• CD45 – лейкоциты;
• CD20 – лимфоциты;
• CD138 – плазматические клетки.

После диагностики хронического эндометрита перед ЭКО используется комплексное лечение в несколько этапов. Терапия может длиться несколько месяцев. Вступление в схему протокола возможно после подтверждения выздоровления.

Существуют разные схемы лечения хронического эндометрита перед ЭКО, препараты могут быть разными. Но направления в терапии повторяются.

В лечении используются следующие группы препаратов:

• этиотропные препараты антибактериальной и противовирусной группы – для устранения повреждающего агента;
• имунномодуляторы – для коррекции иммунных нарушений, например, Вобензим;
• гормональная терапия – заместительная гормональная терапия ЗГТ (Фемостон, Дюфастон);
• метаболическая терапия, направленная на восстановления кровотока и микроциркуляции крови в сосудах эндометрия, например, Актовегин по 1 таблетке 2 раза в сутки не менее 1 месяца;
• Физиотерапия – УФО (ультрафиолетовое облучение крови, электроимпульсное лечение, интерферентные токи, магнитное поле низкой частоты).
• в протоколе ЭКО при хр. эндометрите может выглядеть следующим образом:
• противомикробное лечение – Вильпрафен 500 мг 3 раза в сутки 10 дней или в случае выявление гонококковой инфекции Цефиксим 400 мг 2 раза в день – 14 дней.
• Флемоксин Солютаб – еще один антибиотик, который может назначаться в комбинации с другими противомикробными средствами. Он назначается по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 суток.
• Противовирусные таблетированные препараты длительно и в течение 2-3 месяцев (при подтверждении или подозрении на вирусное происхождение хронического эндометрита).
• Электроимпульсная терапия.
• Внутриматочные инстилляции гранулоцитарного – колониестимулирующего фактор №5, 1-2 цикла в протоколе ЭКО перед переносом эмбрионов. Этот препарат помогает эндометрию достичь необходимой толщины.
• Низкомолекуллярный гепарин – для улучшения реологических свойств крови и апоптоза (запрограммированная гибель клеток) трофобласта.
• Фолиевая кислота – витамин В9.

Обращаем ваше внимание, что указанные схемы лечения представлены в ознакомительных целях.

Удачное ЭКО при эндометрите

Шансы на удачную попытку ЭКО после успешного лечения возрастают. При нормализации состояния эндометрия частота беременности составляет 66%, против 33% при персистенции (продолжающихся признаках) хр. эндометрита. Частота живорождения составляет 61% и процент выкидышей — 4 %. При продолжающихся явлениях процент живорождения составляет 13% и частота выкидышей 20%.

Эндометрит возникает на фоне развития воспалительного процесса во внутренней слизистой оболочке матки. Это заболевание может протекать в острой форме, но чаще пациентки обращаются к врачу по поводу хронического эндометрита.Совместимы ли хронический эндометрит и ЭКО?

Развитию хронического эндометрита способствуют следующие причины:

1. Частое прерывание беременности с применением абортов.
2. ВМС длительно находящаяся в матке и повлекшая воспаление эндометрия.
3. Выскабливания матки проводимые в диагностических целях или в качестве необходимого лечения при нерегулярном менструальном цикле.
4. Воспалительные заболевания во влагалище, в том числе и инфекционной природы с нарушениями менструального цикла.
5. Беспорядочные половые связи со сменой партнеров.
6. Роды.

Как не печально, угрозе развития хронического эндометрита подвергаются женщины репродуктивного возраста, которые планируют иметь детей. Но страдающие этим заболеванием, они, как правило, сталкиваются с нарушением детородных функций и часто остаются бесплодными. Воспаленный слой эндометрия не в состоянии принять яйцеклетку естественным путем и часто у женщин остается один шанс - а именно применение ЭКО.

Причины вызывающие бесплодие

Воспаление эндометрия служит основной причиной бесплодия и возникает под воздействием следующих патологических ситуаций:

1. Неспособность маточных рецепторов воспринимать необходимые гормоны.
2. Повышенное содержание эстрадиола отрицательно воздействующее на развитие желтого тела.
3. Возникновение синехий, которые своими спайками мешают продвижению яйцеклетки.
4. Нарушения кровоснабжения в теле матки.
5. Повреждение сперматозоидов, подвергшихся аутоиммунному воздействию в женском организме.
6. Рубцовые изменения маточных труб, произошедшие от инфекционного воздействия.

При подготовке к ЭКО очень важно принимать во внимание возможные осложнения, так как в случае активного воздействия одного из этих факторов, возникает вероятность что подсаженная яйцеклетка будет отторгнута и развитие беременности не наступит.

Обследование проводимое при эндометрите

Для успешно проведенного ЭКО при выявлении хронического эндометрита необходимость в обследовании возрастает во много раз. Это позволяет выявить возможные патологии вызвавшие бездетность. Поэтому для подготовки процедуры рекомендуется провести следующие процедуры:

• УЗИ женских половых органов;
• определение возможностей кровотока при помощи допплерометрического исследования;
• бактериологическое изучение материала из цервикального канала шейки;
• исследования на наличие инфекций мочеполовой системы;
• определение гормонального уровня;
• проведение биопсии.

Проводимая диагностика с помощью исследований позволяет сделать заключение о полноценности эндометрия и определить причины вызвавшие нарушение, а также наметить способы, позволяющие провести подготовку эндометрия к подсаженной яйцеклетке.

Особенности проведения ЭКО при эндометрите

При хроническом эндометрите женские яичники могут вырастить полноценную яйцеклетку, поэтому проведение дополнительной стимуляции овуляции при подготовке не требуется. Но тем не менее эта процедура имеет некоторые особенности, на которые необходимо обратить внимание:

1. В целях подготовки к ЭКО необходима гормональная поддерживающая терапия, которую проводят не менее трех месяцев. Индивидуально подобранная, она восстанавливает способности рецепторов к воздействию гормонов, а также настраивает менструальный цикл.
2. При подготовке к процедуре назначается применение терапевтических препаратов, для восстановления кровотоков в малом тазу.
3. При наличии инфекционных процессов проводится лечение противовирусными препаратами и антибиотиками.
4. Нарушения, обнаруженные в иммунной системе, устраняются с помощью иммунномодуляторов.
5. Курс витаминотерапии способствует восстановлению полноценного эндометрия и налаживанию цикла менструаций.
6. Применение антиоксидантных средств, устраняющих повреждения в репродуктивных органах.

Подготовка перед применением ЭКО, проводимая из-за хронического эндометрита, может занимать продолжительное время. При правильно проведенной подготовке менструальный цикл приходит в норму и остальные функции организма начинают работать без перебоя. Не стоит забывать, что при хроническом эндометрите ЭКО является единственным способом развития беременности. На сегодняшний день хронический эндометрит и ЭКО стали вполне совместимыми понятиями и многие супружеские пары могут с успехом воспользоваться этой программой.